Catastróficas y con bajo respaldo de Seguridad Social

El rostro de la Seguridad Social (2 DE 8)

La baja cobertura continúa siendo el Talón de Aquiles del Seguro Familiar de Salud. 

Transcurría 2011 cuando a Matilde (nombre ficticio) le diagnosticaron que tenía en su seno izquierdo un carcinoma invasivo en grado tres, positivo a estrógenos.

La contable, hoy de 53 años, no salía del asombro. Había pasado seis meses de su última mamografía, que resultó bien, y en la siguiente ya debía lidiar con una enfermedad catastrófica, una baja cobertura en su seguro médico, y sin empleo.

“Tenía que buscar urgente 300 mil pesos para hacerme la mastectomía. Uno de mis hijos me tenía en un seguro para padres, pero no me cubrió un centavo ni en la cirugía, ni en los exámenes previos. Una parte del dinero me llegó regalado, y la otra con líos que aún tengo”, relató la señora entre lamentos.

Posteriormente, Matilde pasó a tener un Plan Básico de una de las Administradoras de Riesgos de Salud con mayor cantidad de afiliados en el país, para conseguir la cobertura de sus quimioterapias.

“A través de mi cuñado conseguí ese Plan, sin embargo, mis quimios costaban menos de 3 mil pesos mensuales, yo pagaba 1,500, y lo otro lo cubría el seguro, es decir, menos de la mitad, y son quimios a base de cortisona, eso te va acabando la vida, ahora mismo mi hígado está cerca de una cirrosis hepática”, relató la mujer que durante 19 años se desempeñó como gerente de cobro VIP de una institución financiera. Para esa época contaba con un seguro Premium, que nunca utilizó.

En atención a los artículos 118, 119 y 129 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el Seguro Familiar de Salud (SFS), debía proteger la salud del afiliado y sus dependientes; alcanzar una cobertura universal sin exclusión, cubrir tratamientos complejos de las enfermedades y dar asistencia quirúrgica, a través de su Plan Básico, pero no sucede exactamente así.

En la actualidad, se establece el monto de un millón de pesos por afiliado por año para las enfermedades de alto costo, con una cobertura de un 80% a cargo de su ARS, teniendo que pagar como diferencia el afiliado un 20%, que no debe exceder la suma de dos salarios mínimos nacionales.

Sin embargo, a los de nuevo ingreso, esta cobertura les llega de manera gradual, se inicia con RD$150 mil, y completa el millón cuando lleva casi dos años cotizando. La queja ciudadana es que esta cobertura es baja, se otorga en procedimientos específicos, y no en lo que necesita el enfermo, que en el caso del afectado de cáncer, puede llegar a gastar un promedio de dos millones al año en tratamientos.

“Te dan un millón de pesos en lo que ellos quieren, porque si te lo van a dar, que te lo den en los procedimientos que tú realmente necesitas”, resaltó la señora, quien a pesar de sus contratiempos, se muestra confiada en que superará su enfermedad.

El cáncer constituye una de las principales causas de muerte en el territorio nacional, junto a las enfermedades isquémicas del corazón y cerebrovasculares. Esta última, a pesar de ser el segundo motivo de mortalidad en el país, no aparece en el listado de las enfermedades catastróficas que cubre el Plan de Servicios de Salud (PDSS), tampoco las cirugías oncológicas, lo que probablemente explica la no cobertura que resalta Matilde, quien forma parte de la población de alrededor de 2,614 afectados que son atendidos en el Instituto de Oncología “Dr. Heriberto Pieter”.

“¡Tienen que ser más humanos, nadie quiere tener un cáncer, nadie!, y cuando llega, lo que uno quiere es tener acceso a cobertura para los procedimientos médicos”, agregó, intentando contener el llanto ante la impotencia que siente, además, por la desprotección que dice recibir de los sectores gubernamentales involucrados.

Otros procedimientos para enfermedades catastróficas o de alto costo como el Lupus, artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, hepatitis C, psiquiátricas y otras, tampoco tienen cobertura en el PDSS.

“La resonancia magnética por ejemplo está cubierta, pero cuando se la van a hacer a una paciente de artritis reumatoide, las ARS le niegan la cobertura bajo el alegato de que es una artritis reumatoide, y eso está al margen de la Ley. Un mismo medicamento puede estar cubierto para un tipo de enfermedad, pero para otra no, y esa es la situación que tenemos”, denunció Gustavo Güilamo, asesor de riesgos en salud.

La baja cobertura en procedimientos quirúrgicos generó el año pasado, 2,129 quejas en la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA). En lo que va de este año, se han registrado 432, manteniéndose, a través de los años en la segunda causa de disgusto de los afiliados.

También ese año, las 7 ARS que forman parte de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), y que atienden al 71% de los afiliados de las 23 ARS del Sistema y al 92% de los afiliados de las 14 ARS privadas, prestaron 39.5 millones de servicios, de esta cantidad 535,410 sólo fueron en enfermedades de alto costo.

“El seguro te ignora, te hace pasar media mañana para decirte no, no te apruebo, mientras en las instituciones públicas lo que tienen es gallaretas que repiten lo que ya sabes, tú te vas con tu moco pa’ bajo con tu carta de la DIDA, que no te sirve para nada”, manifestó Matilde con voz entrecortada.

En 2014, el Seguro Familiar de Salud logró recaudar RD$33,030,275,594.69, mientras las ARS concluyeron con un ingreso de RD$52,592,445,178. 19. La queja ciudadana es que el nivel de las recaudaciones no se refleja en la calidad del servicio que reciben los afiliados.

“En la falta de cobertura tenemos el Talón de Aquiles de la Seguridad Social en la parte del Seguro Familiar de Salud”, admite Nélsida Marmolejos, titular de la DIDA.

¡No puede seguir ocurriendo!

Desde la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISARIL), buscan que el Plan Básico garantice la atención de los problemas prioritarios de trascendencia social.

“En algunos países han optado por un reaseguro que garantice la atención a personas que tienen problemas de salud que implican gastos de carácter catastróficos, es una de las opciones, pero no es la única, lo que no puede pasar, lo que no puede seguir ocurriendo es que alguien porque tenga un gasto de carácter catastrófico le digamos no te lo podemos atender”, manifestó el superintendente Pedro Castellanos, al resaltar que si no se garantiza al menos la salud, el Sistema de Seguridad Social no tendría razón de ser. “Y hasta ahora, en el país eso no lo hemos logrado”.

Un Plan que responda a la demanda social

Este año, el Ministerio de Salud trabaja con el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISARIL), en la revisión y construcción de un nuevo Plan Básico de Salud, que, según las autoridades de salud pudiera ser presentado en tres meses.

“El PDSS (Plan de Servicios de Salud) lo vamos a contrastar contra ese Plan Básico, y ahí vamos a ver qué tenemos, y qué no tenemos, es decir, qué brecha nos distancia de lo que sería lo ideal para dar respuesta a todos los problemas de salud en el país”, comunicó Nelson Rodríguez, encargado del tema en el Ministerio de Salud Pública.

En la revisión asegura tomarán en cuenta la prevalencia de enfermedades que demandan mayor atención, las que aportan más en términos de mortalidad, así como las consideradas de alto costo o catastróficas, como la Esclerosis Múltiple.

En la web

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Kirsis Díaz