Seguridad Social: 11 años de avances… y retos

SANTO DOMINGO. Al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se le agotaron los 10 años de ley para su transición, organización, crecimiento y afiliación gradual de la población. Ya tiene 11 años.

Importantes han sido sus avances desde que se promulgó la Ley 87-01 en mayo de 2001, que lo crea, entre ellos: Afiliar al 47.1% de la población, iniciar los seguros Familiar de Salud (SFS), Nacional de Salud (Senasa) y de Riesgos Laborales. También, el sistema de pensiones, la cobertura de accidentes de tránsito y el subsidio por maternidad y enfermedad común.

Pero, aun tiene retos pendientes que le pesan y hacen sombra: Iniciar el régimen contributivo-subsidiado y beneficiar así a la gran masa laboral informal del país; fortalecer la Atención Primaria e iniciar su estrategia de aplicación, y pasar al Plan Básico de Salud. Además, emitir los Bonos de Reconocimiento para quienes estaban en el viejo modelo de pensiones por reparto, fortalecer el Instituto Dominicano de Seguros Sociales y que la población conozca y exija más sus derechos.

Tras promulgarse la Ley 87-01, ya se benefician a más de 4.7 millones, de los 9.4 millones de habitantes del país, y la República Dominicana ha dejado de estar en los últimos puestos en Seguridad Social en Latinoamérica.

Cifras básicas
La cantidad de beneficiarios supera el 24% de cobertura de salud existente hace 12 años con el denominado Seguro Social de ley. Pero, habrá que esperar hasta el 2022 para que se afilie el 100%, según estimaciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que ha señalado que la mitad se lograría dentro de unos dos años.

Los componentes de la Seguridad Social no entraron en funcionamiento a la vez. Entre los más jóvenes están el subsidio por maternidad (2008), y las estancias infantiles (2009). En estas últimas ya 93 benefician a 5,372 niños desde los 45 días de nacidos hasta los cinco años de edad. El gobierno prevé abrir seis nuevos locales, a un costo de RD$180 millones, para albergar a 3,000 infantes más.

En el SFS hay más de 2 millones en el régimen subsidiado por el Estado -1.1 millones son mujeres- y más de 2.6 millones en el contributivo, que comprende los asalariados formales. En el segundo, hasta un 75% de los cotizantes está registrado con un salario menor a RD$15 mil, incidiendo en el nivel de las recaudaciones.

La mayoría de los afiliados está concentrada en el Distrito Nacional y las provincias de Santiago y Santo Domingo, encontrándose en esta última la cifra más alta de favorecidos con el subsidiado.

Sobre los 1.3 millones -81.9% de la población ocupada formal- cotizan en el Seguro de Riesgos Laborales para 48,182 empresas.

La Superintendencia de Pensiones (Sipen), que administra el Sistema Dominicano de Pensiones, registra sobre los 2.5 millones de cotizantes y más de RD$164,161.8 millones en fondos. El Gobierno ha anunciado que prevé invertir parte de esos recursos en viviendas que deberán beneficiar a los cotizantes, una decisión que en su momento generó un debate en la opinión pública y aún levanta resquemores.

Los dígitos arrojan que a mayo pasado, las recaudaciones de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) ascendieron a RD$237,396 millones, de los que RD$128,865 millones correspondían al Seguro de Pensiones, RD$92,563 millones al Seguro de Salud y RD$13,650 millones al Seguro de Riesgos Laborales.

"La gente reconoce que se ha avanzado mucho, que la salud del país ha mejorado, que la inversión en pensiones también ha mejorado... eso nos da un porcentaje de avance", dice el gerente general del CNSS, Rafael Pérez Modesto.

Antes, cuando sólo se contaba con un acápite de accidentes de trabajo del Seguro Social, se tornaba casi utópico obtener una compensación por estos eventos. Hoy, por ejemplo, la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS) registra en su sistema el caso de RD$2.9 millones desembolsados, sólo en gastos médicos, a un trabajador cotizante afectado por politraumatismo, y cuyo empleador aportaba por él apenas RD$93 al mes.

La directora del Senasa, la doctora Altagracia Guzmán Marcelino, destaca cómo el seguro estatal garantiza gratuitamente el medicamento diario de más de 242,600 pacientes hipertensos del régimen subsidiado. Sólo en 2010 se invirtieron RD$463.7 millones en tratamientos de hemodiálisis renal, cáncer adulto y pediátrico, y cirugía cardíaca.

Mientras, el Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Fernando Caamaño, cifra en casi 97,800 las beneficiarias por el subsidio de maternidad y lactancia. A esto se suman los 77,200 otorgados por enfermedad común, para un total de más de 175,170 beneficiarios y casi RD$2,802.5 millones aprobados.

Pero...
Pese a las cifras y logros, la seguridad social necesita reforzarse. Aun no se ha establecido la Red Única de Salud y la Receta Única no ha logrado efectividad. El afiliado todavía gasta mucho de su bolsillo para cubrir gastos, por ejemplo, la llamada "diferencia" que debe pagar por consulta médica, y la cuota de recuperación que se cobra en los hospitales públicos.

Durante su gestión como pasado presidente del Consejo Nacional de la Seguridad Social (2008-2011), el sociólogo Max Puig mantuvo su posición de que el modelo económico dominicano frena el avance de la Seguridad Social.

En febrero del año pasado se celebró el Foro de la Seguridad Social para analizar los 10 años del sistema. Allí, Puig alertó que éste tiene visos de agotamiento y que urge evaluarlo para determinar nuevas estrategias que le permitan adecuarlo a los nuevos tiempos.

En esa actividad, el catedrático de Economía de la Universidad de Pittsburgh,

Carmelo Mesa-Lago, recomendó reducir la segmentación existente en el apartado de salud ya que hay instituciones que se gestionan por su cuenta, como las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional.

La clave: Atención Primaria
Un componente que los entes del sistema consideran vital para avanzar es la Atención Primaria.

Contenida en el artículo 152 de la Ley 87-01, debe convertirse en el primer nivel clave de consulta donde el paciente podrá recibir las primeras atenciones antes de pasar a otro lugar. A su vez, tendría un médico familiar quien se encargaría de monitorear continuamente la salud de unas 2,500 familias de un territorio para contrarrestar así el desarrollo de enfermedades catastróficas.

Actualmente, hay 1,714 Unidades de Atención Primaria (UNAP), bajo la coordinación del Ministerio de Salud Pública, cartera que prevé abrir 50 locales más, por RD$200 millones. Las clínicas privadas también pueden habilitar centros, pero aun no establecen el primero.

La zona rural es la que más aprovecha las UNAP, pues en la urbana la gente está yendo directamente a los hospitales y clínicas, generando el abarrotamiento de estos centros. Y es que se supone que en los recintos para la atención primaria se debe dar hasta un 80% de las atenciones médicas básicas de un paciente antes de pasar a un especialista.

La doctora Mirta Gerardo, encargada del Centro de Diagnóstico del Primer Nivel de Atención de Santo Domingo Norte, ubicado en el sector Marañón de Villa Mella, explica que el local funciona desde septiembre de 2010. Siete médicos generales y cuatro enfermeras es la plana que da servicios.

Comenta que al día atienden entre 75 y 100 pacientes, sin pagos de diferencia, la mayoría del régimen subsidiado. Sin embargo, señala que la función de estos locales podría ser más efectiva pues hay mucho desconocimiento entre los afiliados quienes acuden directamente a los hospitales o clínicas, pagando más. "A la población hay que enseñarle que la salud empieza por atención primaria... los centros grandes son los que deben decirle a los pacientes, cuando van allá a buscar una especialidad: ‘Vaya a su Centro de Atención Primaria' ", dice.

El artículo 6 de la Ley 87-01 establece que se debe impartir clases sobre Seguridad Social en los niveles Básico y Medio, y en las Escuelas de Formación Técnica, para orientar sobre el sistema.

Pese a las intenciones del Estado de situar a la Atención Primaria como un componente para elevar la calidad del servicio médico, las clínicas privadas y el Colegio Médico Dominicano han protagonizado una guerra de intereses al oponerse al funcionamiento de este modelo. Aseguran que afectaría sus ingresos económicos. Además, alegan que los pacientes recibirían un servicio de baja calidad y se violentaría su derecho a la libre elección de especialistas y centros médicos.

El conflicto se acrecentó en los meses previos a la aplicación de la resolución 292-08 del CNSS que establecía para el 1 de mayo de este 2012 el inicio del proceso de implementación del Primer Nivel de Atención.

Ante la presión, las autoridades aprobaron que este se inicie a través de un proyecto piloto en las provincias Elías Piña, San Juan y Azua, que aún no ha arrancado. Se estima que sería responsabilidad del nuevo gobierno del peledeísta Danilo Medina iniciar este plan.

El presidente de la Asociación Dominicana de Centros de Atención Primaria (Adocap), Eduardo Read, ha considerado como lamentable la oposición de grupos interesados, cuando -asegura- este nuevo modelo beneficia al 85% de los afiliados al régimen contributivo del SFS.

Un seguro para todos
Mientras espera su turno para consultar, Confesora Laureano cuenta que tiene seis años asegurada en el régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud. Fue incluida tras un censo ejecutado en el barrio Casa Vieja de Villa Mella, donde reside. "Vieron en mi una condición de gente pobre. Me salió mi tarjeta y mi seguro también", dice.

Antes de su afiliación le resultaba costoso pagar hasta RD$300 por una consulta. -¿Está conforme?-, le pregunta DL. -¡Claro que sí!-, responde.

Como todo proceso nuevo, la Ley de Seguridad Social tuvo dificultades para iniciar su aplicación en los plazos que establece. Fue en noviembre de 2002 cuando comenzó el piloto del SFS en el subsidiado, en la Región Sanitaria IV conformada por las provincias Barahona, Pedernales, Independencia y Bahoruco.

Desde el 2004 hasta marzo de 2012, el Gobierno le había aportado RD$17,461.1 millones al SFS y el SDSS dispersado al Senasa RD$16,937.1 millones.

La entrada del régimen contributivo, que comprende a los asalariados públicos y privados, fue pospuesta unas ocho veces, de 2001 a 2007. Ya cuenta con más de 1.2 millones (46.8%) de titulares, sobre los 1.3 millones (53.2%) dependientes directos y más de 101,500 adicionales.

El empleador aporta un 70% y el afiliado un 30% de su salario cotizable, quien tiene derecho a recibir RD$1 millón como máximo en la cobertura de las 18 atenciones de Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad. También, hasta RD$3,000 al año en medicamentos. Sin embargo, afiliados se quejan de que hay enfermedades catastróficas no cubiertas como algunos tipos de cáncer y diabetes, y que no reciben la cobertura completa de RD$1 millón.

Según un informe preliminar del estado de resultados de la Sisalril hasta febrero de 2012, hasta esa fecha las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) habían tenido un ingreso en salud de RD$3,345.3 millones y gastado en sus afiliados RD$2,709.9 millones.

Actualmente, existen 25 ARS, de las que dos son públicas, 16 privadas y siete autogestionables, tornando competitivo el mercado.

La estatal Senasa, que empezó con sólo 25 mil afiliados, está entre las dos aseguradoras con mayor crecimiento, al totalizar a la fecha más de 453,600 en el régimen contributivo y sobre los 2.3 millones en el subsidiado, para más de 2.7 millones de cotizantes.

Según una encuesta realizada por la Gallup para febrero de 2012, el 59.4% de 1,500 encuestados considera a Senasa como la mejor ARS del país, una ARS a la que más de 5,500 pacientes con VIH/Sida han calificado para entrar y sobre los 9,500 discapacitados han sido afiliados.

Un informe del CNSS correspondiente a marzo de este 2012, arroja que a esa fecha el 71% de la población clasificada dentro la pobreza en base al Índice de Calidad de Vida contaba con cobertura de salud en el régimen subsidiado del SFS. La población pobre se estima en unos 3,031,193 en base al citado índice, de un total de casi 10 millones de habitantes que tiene la República Dominicana.

Sin embargo, para el SFS llegar donde está, el proceso fue complejo. La directora de la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA), Nélsida Marmolejos, y el Superintendente de la Sisalril, Fernando Caamaño, coindicen en que el mayor trauma fue con las ARS y los Proveedores de Servicios de Salud.

"Persisten (las quejas) en cobros indebidos, la dificultad de acceso a medicamentos, el problema de las coberturas, que no tienen acceso a cobertura de determinadas patologías. Hay una serie de situaciones que se dan y que van a seguirse dando en la medida que el sistema todavía no tenga la madurez necesaria", destaca Marmolejos. Agrega que esto seguirá hasta que entre en vigencia el Plan Básico de Salud (PBS).

Y es que aunque la ley estipula un PBS, el vigente es el Plan de Servicios de Salud (PDSS) producto de un acuerdo firmado por los sectores del sistema en el 2006, el que actualmente cubre unos 7 mil procedimientos (servicios odontológicos, laboratorio...) y RD$90 mil en medicamentos ambulatorios coadyuvantes en los tratamientos oncológicos, entre otros. Está considerado como una primera etapa de aplicación del PBS, pero tiene menos cobertura y copago. El CNSS tiene el reto de poner en vigencia el PBS, que tiene más beneficios.

El dinero de la vejez
En el 2003 se inició el sistema de pensiones de la Seguridad Social. Ha permitido una reorganización del sector y garantías de una pensión a los cotizantes en las hasta ahora cinco Asociaciones de Fondos de Pensiones (AFP).

El contribuyente debe esperar 30 años para disfrutar de su pensión o haber aportado 300 salarios mínimos. El superintendente de Pensiones, Joaquín Gerónimo, entiende que debe reducirse a 25 años ó 240 cotizaciones.

El funcionario, además, espera que en meses, o tal vez años, se empiecen a desembolsar los denominados "Bonos de Reconocimiento" para compensar los aportes que habían hecho al sistema viejo, al de reparto, aquellos cotizantes que tenían años laborando y pasaron al nuevo sistema en estos últimos años. ¿Cuál es el problema? "El tranque es que tiene un costo fiscal enorme. Es mucho dinero. Varios miles de millones de pesos, en función de lo que cada empleado aportó", responde Gerónimo.

Mientras eso sucede, se ahorra en el denominado Fondo de Solidaridad al que aportan los empleadores un 0.4% del salario cotizable para así completar la pensión mínima de los afiliados que, llegado su retiro, y cotizar por 25 años, no han acumulado suficiente. Dicho fondo ya tiene más de RD$7,967.7 millones.

Recientemente, Gerónimo subrayó al periódico El Caribe su preocupación de que solo el 48% de los trabajadores afiliados al sistema está cotizando en la Seguridad Social. A su juicio esto representa un problema, porque ese comportamiento puede reflejarse al final de la vida laboral en una disminución de las posibilidades de que los afiliados reciban una pensión adecuada.



El riesgo de laborar
En el régimen contributivo del SFS aportan los trabajadores y los empleadores para una relación porcentual de 30/70. Pero, en uno de los logros del SDSS, el Seguro de Riesgos Laborales (SRL), los empleadores cotizan el 100%.

El grupo etario entre los 25 y 34 años, concentra la mayor cantidad de empleados cotizantes, representando 431,680 de 1,381,173 afiliados, a marzo de este 2012.

En 2010, el CNSS aprobó la cobertura de accidentes durante la ida o retorno del trabajo, uno de los componentes que entes como la Dirección e Información del Afiliado (DIDA) venían exigiendo.

Aunque este seguro cubre todos los gastos en que incurriría un accidentando a nivel laboral, como cirugías, prótesis y medicamentos, el director de la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS), Elisaben Matos, destaca que por desconocimiento muchos trabajadores no lo aprovechan ya que se auto medican o el empleador no reporta su accidente.

Al año, la dependencia recibe entre 11 mil y 22 mil accidentados. Sin embargo, en base al índice de accidentabilidad de América Latina, deberían reportarse entre 72 mil y 82 mil. "Esto implica un enorme desconocimiento, por parte del empresariado nacional, de la Ley 87-01 y de los beneficios que otorga a los trabajadores del país; esto pese a la activa campaña de información que realiza constantemente la ARL", dijo su administrador a la prensa.

Muchos de quienes reciben la cobertura del seguro son beneficiados con el pago de sesiones de terapia física. Joselyn Regalado, fisioterapeuta del Centro Médico Vista del Jardín, cuantifica que, de 10 pacientes atendidos al día, unos 6 son referidos por la ARL, destacándose los casos de traumas en las manos. Y es que la mayoría de los casos presentados a la Administradora son de obreros, operarios y mecánicos.

No obstante la importancia de este seguro, se ha registrado evasión en los patronos quienes no reportan a la TSS los descuentos que hacen a sus empleados -como se ha registrado en los Ayuntamientos-, o presentan un sueldo menor al que devenga el trabajador.

En 2009, el Gobierno emitió la Ley 177-09 con la que dio una amnistía a las personas físicas o morales con atrasos u omisiones en el pago de cotizaciones de los aportes del trabajador durante la vigencia de la ley de Seguridad Social, para que se pusieran al día en la Tesorería Nacional.

Desde que comenzó a operar hace ocho años, ya la ARLSS tiene más de RD$10,250 millones en fondo. La gestión de la devolución a los empleadores públicos y privados de más de RD$7,500 millones de ese acumulado generó polémica el año pasado. El Gobierno, al que le correspondieron RD$2,000 millones, había anunciado que invertiría parte de lo que le correspondería en la reparación de centros del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS).

Los dolores de cabeza del CNSS y del nuevo Presidente
El CNSS tiene la tarea de decidir qué se hará con el aún no vigente régimen contributivo-subsidiado de la Seguridad Social. En él entrarían unos 3.2 millones de trabajadores independientes (un tercio de la población) con ingreso promedio igual o superior a un salario mínimo nacional, con aportes del mismo trabajador y un subsidio estatal.

Pero, no es tan fácil. Según las estadísticas, un 56% de la población económicamente activa está en el sector informal, tornándose volátil la información económica de cada uno.

En febrero de 2010 el presidente del CNSS aseguró que a mediados de ese año se iniciaría el contributivo-subsidiado con la inclusión de unos 19 mil choferes del transporte público y sus dependientes. Sin embargo, en febrero de 2011 se anunció que comenzaría con la inclusión de 239 mil empleadas domésticas. Ambos casos aún no se materializan.

El Superintendente de Pensiones explica que el CNSS trataría la factibilidad de una posible transformación del contributivo-subsidiado a un contributivo-especial, del que no especificó detalles.

Otro reto es fortalecer el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) que funciona con 50 años de atraso, un organismo que, antes de ponerse en marcha el SDSS, se encargaba de la prestación de los servicios a los trabajadores privados asegurados y las compensaciones económicas de los pensionados y accidentados de trabajo.

"A partir de la desaparición del régimen de Trujillo hacia acá el proceso del Seguro Social fue involutivo. Estamos haciendo inversiones necesarias para fortalecerlo", dice el gerente del CNSS.

El presidente de la Confederación Nacional de Unidad Sindical, Rafael Abreu, es más drástico cuando se refiere a los retos del sistema. Entiende que el SDSS es una estafa a los trabajadores, ya que solo ha servido para empobrecer más a los obreros, "extrayéndoles recursos económicos que sólo están circulando en las empresas de los ricos, mientras los verdaderos dueños languidecen".

Recuerda el pago por la "diferencia" en las consultas, el tiempo estipulado para cotizar para una pensión y los problemas compensatorios del riesgo laboral.

A juicio del sindicalista, la Ley 81-01 debe modificarse en el gobierno que encabezará Danilo Medina a partir del 16 de agosto, coincidiendo en este punto con diversos sectores.

De hecho, el próximo gobernante dio garantía durante su campaña electoral que trabajará en la modificación de la ley. "Estoy comprometiendo mi palabra ante el país, de que tan pronto lleguemos a la Presidencia de la República, vamos a modificar la Ley de la Seguridad Social para establecer mecanismos que permitan que el segmento contributivo subsidiado, pueda tener acceso a este tipo de servicio de salud de calidad", dijo durante un desayuno con profesionales de la salud en el Hospital HOMS de Santiago, celebrado en noviembre de 2011.

En su propuesta de gobierno, Medina esboza que eliminará el cobro en los hospitales y ampliará la Atención Primaria y el Seguro Familiar de Salud a todas las familias. "Se creará un fondo para enfermedades catastróficas, para que no haya una familia que tenga que hipotecar o perder sus bienes por falta de recursos para atender una enfermedad", también prometió.

En tanto eso está en carpeta, luego de 11 años de promulgada la Ley 87-01, son decenas las resoluciones aprobadas para su aplicación. De comparar el grosor de la legislación, con la cantidad de resoluciones, quedaría la primera como un "librito".

Pese a todos los retos que pasó y aún tiene el SDSS en sus 11 años, el Superintendente de Salud y Riesgos Laborales señala que "todo lo que la ley ha demandado se ha hecho". "Lo que falta es mejorar", concluye.

Diario Libre