Diez preguntas elementales sobre las coberturas de los seguros médicos

Los seguros médicos están siendo un tema recurrente en la prensa nacional debido al conflicto que mantiene el Colegio Médico Dominicano con el sistema vigente. 

El gremio demanda, entre otras cosas, mejorar las tarifas que pagan las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Y en su activismo ha afectado a afiliados de las ARS Mapfre Salud, Monumental, Simag, Renacer, Universal y Primera.

Para entender mejor cómo funcionan las coberturas de los seguros médicos en el actual Sistema Dominicano de Seguridad Social, Diario Libre le hizo 10 preguntas básicas a la Asociación Dominicana de Corredores de Seguros (Adocose), para que los afiliados menos conocedores se puedan orientar.

¿Todas las personas que tienen un seguro de salud dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social tienen el Plan Básico de Salud?

Sí, todas las personas incluidas en el Sistema de Seguridad Social tienen Plan Básico de Salud (PBS).

De acuerdo con lo que indica la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), en la actualidad se encuentran operando lo siguientes regímenes: contributivo y subsidiado.

• Régimen Contributivo: Abarca todos los trabajadores asalariados públicos o privados, siendo financiado por los aportes de los trabajadores y empleadores.   
• Régimen Subsidiado: Es financiado completamente por el Estado Dominicano, tiene como objetivo proteger a desempleados, discapacitados e indigentes.

¿Qué cubre el Plan Básico de Salud a nivel general?

El Plan Básico de Salud otorga cobertura para prevención y promoción, atención ambulatoria, servicios odontológicos, emergencias, hospitalización, partos, cirugías, apoyos diagnósticos en internamientos como ambulatorios, atenciones de alto costo o alta complejidad, rehabilitación, hemoterapia y medicamentos ambulatorios, según lo establecido por Catálogo de Prestaciones de Servicios de Salud (PDSS).

Este catálogo puede ser revisado en cualquier momento por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), en miras a modificaciones tanto de alcances como coberturas.

Un ejemplo de esto fue la Resolución No. 553-02, del pasado 22 de septiembre del 2022, donde se realizaron varias mejoras, pudiendo destacar algunas como: ampliación y unificación de Coberturas de Medicamentos de Alto Costo relacionados a Tratamientos con Cáncer, Neoadyuvantes, Adyuvantes y Paliativos de 1,000,000 de pesos a 2,090,000 pesos; extensión de la cobertura de Medicamentos de Alto Costo a 1,000,000 de pesos para otras patologías no oncológicas como son: Artritis reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Enfermedad de Kawasaki, Hemofilia, reducción de Cuota Moderadora Variable de dos (02) salarios mínimos a uno (01), entre otros.

¿Por qué las aseguradoras también venden un seguro llamado complementario?

Los planes complementarios son aquellos servicios prepagados que los clientes adquieren para cubrir sus necesidades cuando no se encuentran afiliados a la Seguridad Social o desean ampliar las coberturass de procedimientos, red de centros o médicos afiliados a los que están incluidos en el Plan Básico de Salud (PBS).

Ese seguro complementario, ¿qué cubre diferente al Plan Básico de Salud?

Los planes complementarios tienden a cubrir aquellos servicios, actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales.

Por ejemplo, un plan complementario puede ampliar la cobertura en habitación en adición a la ya definida por el PBS, cubrir procedimientos con mayores avances tecnológicos, e incluso, dependiendo del plan, hasta proveer reembolsos para procedimientos realizados fuera de la red de prestadores afiliados a la ARS o aseguradora donde se encuentra el plan complementario contratado.

Si una persona solo tiene el Plan Básico de Salud, ¿en cuáles casos se recomienda que opte también por un complementario?

A pesar de las bondades del Plan Básico de Salud, siempre es recomendable contar con un plan complementario que agregue mayor libertad en la red de prestadores y coberturas para aquellas enfermedades o procedimientos que no figuren en el catálogo de prestaciones de servicios del PBS.

¿Una persona puede tener un seguro de una empresa que le cubra el Plan Básico de Salud y tener otro complementario de una compañía diferente? De ser así, ¿cómo se hace el proceso?

Entiendo que te refieres a si puedes tener el Plan Básico de Salud en una ARS y contar con un plan privado “complementario” contratando en una ARS o aseguradora diferente. La respuesta es sí, pero no es recomendable, pues no es un plan complementario, sino mas bien un plan voluntario o privado.

Un plan voluntario o privado es un plan obtenido de manera particular en una aseguradora o ARS por una persona que esté afiliada a una ARS distinta a la de su Plan Básico de Salud.  

Estos planes voluntarios o privados, no poseen relación con las coberturas de PBS, sino que se limitan al cátalogo de prestaciones contratadas con esa ARS o aseguradora específica.

La recomendación es que, si estás en esta condición, decidas con cuál ARS o aseguradora deseas permanecer y realices un proceso de traspaso del plan para unificar la cobertura en la misma.

¿Por qué el asegurado -que paga mensualmente su tarifa- a veces tiene dificultades para que su seguro le cubra sus necesidades médicas?

Como hemos explicado anteriormente, todo plan de salud, ya sea el Plan Básico de Salud, Plan Complementario o Plan Voluntario, posee un cátalogo de prestaciones y redes afiliadas.

Muchas de las dificultades derivan de falta de conocimiento de los procesos de manejo de dichos planes. De aquí la importancia de siempre contar con la asesoría adecuada de un promotor o corredor de seguros que pueda acompañar al afiliado o asegurado de la mano durante los diferentes procesos a agotar, ya sea esto para el PBS como planes complementarios o voluntarios.

Uno de los mayores retos en este sentido es lograr la agilidad de la revisión de los catálogos de prestaciones, que se equilibre con la rapidez de los avances técnologicos del sector médico. En este sentido dedemos resaltar que los catálogos de planes privados se realizan por lo menos una vez por año y la última revisión del PBS fue realizada el pasado 22 de septiembre del 2022.

¿Por qué cuando alguien sufre de una enfermedad o condición y solicita un nuevo seguro, ese seguro suele no cubrirle esa afección preexistente?

En lo que se refiere al Plan Básico de Salud este no limita condiciones preexistentes al momento de ingresar al mismo.

Ahora bien, en el caso de los planes complementarios, como se tratan de acuerdo privados entre la ARS o aseguradora con el afiliado, se rigen por dichos contratos donde las enfermedades o condiciones de salud ya existentes quedarían establecidas como excluidas, a menos que se establezca de manera explícita lo contrario a la emisión de este nuevo plan.

¿Qué recomiendan a una persona a la hora de elegir su seguro médico, para que tenga una cobertura acorde con sus necesidades?

En primer lugar, realizar estas gestiones acompañadas de un promotor o corredor de seguros con experiencia y que pueda ofrecerles diferentes alternativas que se adapten a sus necesidades puntuales.

Lo recomendable es que puedan contratar el plan antes de que surjan enfermedades o preexistencias. Posteriormente, se debe seleccionar un proveedor y/o plan que se adapte a las necesidades y alcances del afiliado, tomando en consideración las coberturas, la red de prestadores, etc.

¿Qué la asociación entiende que hace falta para que los asegurados sientan una cobertura real y se consideren respaldados ante sus necesidades de salud?

Entendemos que la mejor asociación que un asegurado puede hacer es acompañarse desde el momento que toma la desición de un promotor o corredor de seguros que pueda aclararle las diferentes alternativas que se adapten para cubrir sus necesidades.

El promotor o corredor de seguros, con su experiencia, le podrá guiar por los procesos para obtener los mejores resultados y en el menor tiempo posible, generando así una mayor satisfacción al momento de requerir los servicios de su plan de salud.

Mariela Mejía

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Editora de Economía y docente de periodismo. Se ha especializado en periodismo de investigación, multimedia y de datos.