Los beneficiarios “reales” del seguro de salud

Con un universo de 10,468,341 personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, la gran mayoría de los dominicanos (10,771,504 según el último censo) tiene, en teoría, cobertura para sus principales demandas de servicios médicos. 

Pero la realidad se complica con frecuencia y los asegurados terminan desembolsando altas sumas de dinero para obtener la atención que demandan, aumentando la rentabilidad de un negocio, la salud, que se reparten sus principales actores. 

Una mezcla de factores resta eficiencia al sistema. A decir de Arismendi Díaz Santana, uno de los creadores del modelo de seguridad social del país, el primero de ellos es la mala gestión, que a su juicio, se traduce en despilfarro de dinero en pagos de un personal que no brinda el servicio al que está obligado y que saca provecho en el ejercicio privado.

“La salud se ha mercantilizado. En primer lugar, por el sector médico. Esta mercantilización crece en la medida en que la respuesta pública es cada vez menos eficiente y confiable para la población”, sostiene.

Desde la otra acera, aunque coincidiendo en que la salud se ha dejado al juego del mercado, el médico y pasado presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), Wilson Roa, atribuye los males del sector a la baja inversión estatal y a las empresas intermediarias entre el Estado y los pacientes, es decir, las aseguradoras de riesgos de salud (ARS).

“Lo que pasa es que la salud no es prioridad para los gobiernos y por eso la llevaron al mercado. ¿Cómo explicar que la intermediación decida hoy el criterio médico científico? Tenemos una ley que ampara el negocio. Una ley que abre los hospitales al negocio privado”, insiste Roa. 

Desde el 2001, los dominicanos cuentan con el Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) creado mediante la Ley 87-01, aunque su entrada en vigencia fue gradual a partir del 2002. 

Además de regular, la legislación tiene como objetivo “desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales”. 

El sistema está diseñado en tres regímenes: contributivo (trabajadores públicos y privados), subsidiado (con aportes del Estado) y contributivo-subsidiado (solo funcionan los dos primeros) y abierto a la participación del sector privado.

El Colegio Médico Dominicano y los dueños de clínicas privadas reclaman de manera persistente la revisión  de  la Ley 87-01  para que los recursos que maneja el sistema beneficien más equitativamente a los prestadores de servicios y a los afiliados. Entienden que la mayoría de las ganancias queda en manos de las ARS.

Para el doctor Wilson Roa, la forma en que se distribuyen los recursos es una estafa contra los pacientes y contra los médicos. 

“Lo que el seguro me cubre a mí (a los médicos por consulta) son 500 pesos, menos la retención del 10% que hace la ARS cuando me paga, menos el 18 % que retiene la DGI, es decir, el 28 %. Me dan 340 pesos, en 65 o 90 días”.

Además de considerar que el monto es poco, el médico se queja de que sean las ARS las que hagan ese pago, cuando debería hacerlo el Estado. 

En la visión que tiene Díaz Santana sobre la mercantilización de la salud, los médicos tienen un papel principal. “Ahora mismo, el Colegio Médico está dominado por gente que se nutre y que hace buenos negocios en el sector privado. En consecuencia, sus planteamientos están orientados a mantener un status quo que desfavorece la medicina pública y que privilegia la medicina privada, porque con eso obtienen beneficios”. 

Díaz Santana pone de ejemplo el copago que deben hacer los pacientes al momento de la consulta, el que, por lo regular, es de entre 2,000 y 3,000 pesos y se paga en efectivo para evitar pagar impuestos, según dice.

Díaz Santana piensa que, contrario al discurso público, los médicos no quieren que se regulen las tarifas y honorarios, pues si se limita mediante el catálogo no podrían establecer diferencias antojadizas y tendrían que pagar al fisco por la totalidad de lo cobrado.

Dice también que una gran cantidad de médicos logra tener muy buenos salarios en el sector público y no trabajan, haciendo más pesada la carga de los que sí cumplen con su labor. Son los mismos  que hacen grandes negocios en el sector privado “y eso choca con los objetivos de la seguridad social, que son poner en primer plano al afiliado”.

Cree que la Ley 87-01 ha evidenciado que el sistema no está orientado a satisfacer las necesidades de la población, sino que el presupuesto de Salud Pública está destinado a alimentar a una clase que define como parasitaria, porque no trabaja ni tiene responsabilidad con la salud pública.

Por eso considera que lo fundamental es la gestión del sistema. “Aquí se puede multiplicar por diez  el presupuesto de Salud Pública y si no cambia la forma en cómo se asignan los recursos y se gestionan los hospitales, esos recursos no llegarán a la población”.