Cuando tener seguro no es suficiente
El calvario de enfermarse en el sistema de salud dominicano
Estar asegurado debería ofrecer tranquilidad. Al menos esa es la lógica: se cotiza cada mes para que, cuando llegue la enfermedad, la preocupación principal sea recuperar la salud y no descifrar facturas, coberturas y diferencias que aparecen justo en el momento de mayor vulnerabilidad.
Sin embargo, un caso divulgado esta semana vuelve a poner sobre la mesa una realidad que muchos afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social conocen demasiado bien.
El pasado 14 de agosto, un paciente se sometió a una cirugía previamente programada. Contaba con Plan Básico de Salud, un plan complementario y un seguro privado. La autorización de su ARS establecía una diferencia de RD$19,352. Al momento del alta, sin embargo, le informaron que debía pagar alrededor de RD$150,000 adicionales por dos procedimientos que supuestamente no estaban cubiertos.
El paciente reclamó.
La intervención de la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) permitió verificar que esos procedimientos formaban parte integral de la cirugía principal y habían sido registrados de manera independiente, generando la diferencia que se pretendía cobrar.
El caso podría parecer una anécdota dentro de las complejidades de nuestro sistema de salud. Los números dicen otra cosa.
Solo durante agosto, las intervenciones de la DIDA evitaron desembolsos por RD$18,515,242.74 a afiliados y familiares en situaciones relacionadas con diferencias de honorarios, cobros adicionales, negaciones de cobertura, requerimientos de depósitos y otras reclamaciones vinculadas a servicios de salud.
La cifra puede leerse como un logro institucional. Y lo es. Pero también admite una lectura bastante más incómoda:
Para que esos millones no fueran desembolsados, alguien tuvo primero que sospechar que algo no estaba bien, buscar orientación y reclamar.
Ese es quizá el verdadero problema que estos casos dejan al descubierto.
El afiliado promedio no necesariamente conoce las diferencias entre copagos, honorarios médicos, coberturas complementarias, exclusiones o procedimientos incluidos dentro de otros. Tampoco tendría por qué convertirse en especialista en seguridad social para utilizar correctamente un seguro por el que cotiza cada mes.
Mucho menos cuando está enfermo.
Porque estas discusiones no ocurren en condiciones normales. Pueden presentarse frente a una emergencia, después de una cirugía o mientras una familia intenta conseguir atención para uno de los suyos. La enfermedad ya coloca al paciente en una situación de vulnerabilidad; la falta de información puede colocarle en una segunda.
De un lado están instituciones y profesionales familiarizados con procedimientos, códigos y coberturas. Del otro puede estar una persona recién operada a la que simplemente le dicen cuánto debe pagar.
No todo cobro adicional dentro del sistema de salud es irregular. Sería irresponsable afirmarlo. Existen diferencias de cobertura y condiciones particulares que deben evaluarse individualmente. Tampoco corresponde convertir automáticamente a médicos, clínicas o ARS en villanos de una problemática mucho más compleja.
La pregunta es otra: ¿hasta qué punto está protegido un afiliado si depende de su capacidad para identificar que un cobro podría no corresponder?
Los RD$18.5 millones reportados durante agosto corresponden a situaciones que llegaron hasta la DIDA y en las que la institución intervino. Eso inevitablemente deja otra interrogante: ¿qué ocurre con quien desconoce sus derechos, no sabe dónde reclamar o simplemente paga porque entiende que no tiene alternativa?
No tenemos una cifra para responder y sería irresponsable especular con ella. Pero precisamente esa incertidumbre debería llamar la atención.
La seguridad social necesita afiliados informados. Las ARS deben explicar claramente las coberturas; los prestadores, transparentar los cargos; las instituciones competentes, supervisar; y el ciudadano debe conocer los mecanismos disponibles para defender sus derechos.
Sin embargo, informar al afiliado no puede convertirse en una manera de trasladarle la responsabilidad de vigilar que el propio sistema cumpla sus reglas.
La protección debería existir antes del reclamo, no solamente después de que alguien detecte el problema.
Tener seguro de salud debería significar mucho más que portar un carné y cotizar mensualmente. Debería significar poder acudir a recibir atención con reglas comprensibles, coberturas claras y la certeza de que aquello que corresponde será respetado.
Un paciente ya tiene suficiente con estar enfermo. No debería tener que convertirse también en auditor de su propia factura.